JAKARTA - BPJS Kesehatan sudah menjadi penopang utama sistem jaminan kesehatan di Indonesia. Keberadaannya sangat membantu masyarakat dalam mengurangi beban biaya ketika harus berobat, termasuk saat menjalani tindakan medis. Namun, perlu dipahami bahwa tidak semua jenis pengobatan atau operasi ditanggung oleh program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini.
Kesadaran akan batasan layanan menjadi hal penting agar peserta tidak salah paham ketika menghadapi kondisi darurat medis. Ada sejumlah tindakan yang memang dikecualikan dari pembiayaan BPJS Kesehatan, sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ali Ghufron Mukti, menekankan pentingnya hal ini. “BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan kesehatan yang luas, tetapi ada pengecualian yang telah diatur dalam peraturan. Penting bagi peserta untuk memahami apa saja yang dikecualikan,” ujarnya.
Jenis Operasi yang Tidak Ditanggung
Tidak semua tindakan medis bisa otomatis ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Setidaknya, ada lima kategori operasi yang berada di luar cakupan program ini.
Operasi akibat kecelakaan. Untuk kasus ini biasanya penanganan biaya dialihkan pada program Jasa Raharja atau asuransi lain yang relevan.
Operasi kosmetik atau estetika. Jika bersifat non-medis dan tidak membahayakan kesehatan, tindakan ini tidak termasuk dalam tanggungan.
Operasi akibat melukai diri sendiri. Baik karena kelalaian maupun kesengajaan, tindakan ini tidak masuk dalam pembiayaan.
Operasi di luar negeri. BPJS hanya berlaku untuk layanan di dalam negeri.
Operasi tanpa prosedur resmi. Misalnya pasien tidak memiliki rujukan atau tidak mengikuti mekanisme layanan yang berlaku.
Pengecualian tersebut sering kali belum dipahami oleh sebagian masyarakat. Akibatnya, ketika menghadapi situasi nyata, ada yang merasa kecewa karena tidak bisa menggunakan kartu BPJS Kesehatan. Padahal, aturan ini dibuat untuk memastikan program berjalan sesuai tujuan dan tetap berkelanjutan.
Operasi yang Termasuk Tanggungan
Meski ada batasan, cakupan layanan BPJS Kesehatan tetap luas. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 mengatur setidaknya 19 jenis operasi yang bisa ditanggung, antara lain:
Operasi jantung
Operasi caesar
Operasi kista
Operasi miom
Operasi tumor
Operasi odontektomi
Operasi bedah mulut
Operasi usus buntu
Operasi batu empedu
Operasi mata
Operasi bedah vaskuler
Operasi amandel
Operasi katarak
Operasi hernia
Operasi kanker
Operasi kelenjar getah bening
Operasi pencabutan pen
Operasi penggantian sendi lutut
Operasi timektomi
Jenis-jenis tindakan ini membuktikan bahwa BPJS Kesehatan tetap hadir sebagai penopang utama masyarakat dalam menghadapi risiko medis yang serius maupun umum.
Prosedur dan Persyaratan
Agar operasi dapat ditanggung penuh oleh BPJS, peserta harus mengikuti prosedur yang berlaku. Tahap awal dimulai dari pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (faskes I), misalnya puskesmas atau klinik mitra BPJS. Jika dokter menilai pasien memerlukan operasi, maka akan diterbitkan surat rujukan ke rumah sakit yang ditunjuk.
Ada tiga dokumen wajib yang harus dibawa peserta ketika menjalani prosedur ini, yaitu:
Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS).
Surat rujukan dari faskes tingkat pertama.
Kartu pasien dari rumah sakit.
Dengan mengikuti alur rujukan resmi ini, seluruh biaya tindakan yang termasuk dalam cakupan BPJS akan ditanggung penuh. “Selama peserta mematuhi prosedur rujukan, seluruh biaya tindakan yang masuk dalam cakupan BPJS akan ditanggung penuh,” tegas Ali Ghufron.
Menghindari Salah Persepsi
Salah satu tantangan besar dalam implementasi BPJS Kesehatan adalah masih adanya kesalahpahaman di kalangan peserta. Ada yang beranggapan semua tindakan medis otomatis bisa ditanggung, padahal aturan jelas membatasi jenis-jenis tertentu.
Pemahaman sejak awal akan membuat peserta lebih siap. Misalnya, mereka tahu bahwa operasi kosmetik tidak masuk tanggungan sehingga tidak menaruh harapan yang keliru. Begitu juga dengan kasus kecelakaan, peserta bisa segera berkoordinasi dengan pihak asuransi lain yang memang menanggung risiko tersebut.
Sosialisasi aturan dan edukasi kepada masyarakat menjadi kunci. Dengan memahami batasan layanan, peserta dapat menggunakan haknya dengan optimal tanpa kebingungan di kemudian hari.
BPJS Kesehatan hadir untuk meringankan beban biaya pengobatan masyarakat. Meski tidak semua tindakan medis ditanggung, cakupan layanannya tetap luas dan mencakup banyak jenis operasi penting. Agar manfaatnya maksimal, peserta perlu mematuhi prosedur yang berlaku serta memahami jenis layanan yang dikecualikan.
Dengan kesadaran ini, program Jaminan Kesehatan Nasional akan lebih tepat sasaran, keberlanjutan finansial terjaga, dan masyarakat tetap merasa terlindungi. Pada akhirnya, bukan hanya soal apa yang ditanggung atau tidak, tetapi bagaimana setiap peserta mampu menggunakan fasilitas ini secara bijak sesuai aturan yang telah ditetapkan.